• Facebook
  • Facebook
 

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

About Pharmacovigilance

فارما تك

إدارة اليقظة الدوائية

نموذج الإبلاغ عن اﻵثار العكسية للأدوية


أ‌. بيانات المريض

الاسم:

النوع:

السن/المرحلة العمرية:

الوزن: كجم

ب‌. بيانات مقدم التقرير

الاسم:

العنوان:

التليفون:

البريد الاليكترونى:

الذى قام باستيفاء التقرير:

تاريخ التقرير: (يوم/شهر/سنة)

ج. الأدوية المشتبه بها

اسم المستحضر(الاسم التجارى و العلمى)

التركيز

الجرعة

طريقة التعاطى

يستخدم لعلاج

تاريخ بدء العلاج

تاريخ وقف العلاج

رقم التشغيلة

د. وصف اللأثر العكسى

الوصف

تاريخ بدء الأثر

تاريخ انتهاء الأثر

 هل تم وقف العلاج بالأدوية المشتبه بها؟


لو نعم,

 هل توقف الأثر بعد وقف العلاج؟

 

 هل ظهر الأثر بعد اعادة العلاج؟

 

 كيف تم علاج الأثر؟:

 النتيجة:

ه. مدى خطورة الأثر العكسى

 هل كان الأثر خطيراٌ (بناءٌ على الأسباب التالية)؟


 

 فى حالة الاجابة ﺑ (نعم ) برجاء اختيار السبب:






 

 

 

 

 

 

 

 

و. التاريخ المرضى للمريض

ز. بيانات عن الأدوية الأخرى المتناولة (اذكر الأدوية الأخرى المتناولة حاليا وكذلك المتناولة قبل ظهور الأثار العكسية بشهر)

اسم المستحضر(الاسم التجارى و العلمى)

التركيز

الجرعة

طريقة التعاطى

يستخدم لعلاج

تاريخ بدء العلاج

تاريخ وقف العلاج

ملحوظات اخرى:


رقم : 18 شارع اللواء محمود سامى من شارع كابول٬ مكرم عبيد٬ مدينة نصر٬ القاهرة٬ جمهورية مصر العربية

تليفاكس: 26701089/95 202

محمول: 01015158808

info@pharmatech.com.eg :البريد الالكترونى

Pharma-Tech Products

Click on one of our products below to get more info about:

Contact Us

18, Al Lewaa Mahmoud Samy St., of Kaboul St., Makram Obeid, Nasr City, Cairo, Egypt
Telephone: (+20) 2 670 10 89 / 95
Fax: (+20) 2 670 10 89 / 95

Health Tips
Health Tips