الاسم:

النوع: ذكرأنثى

السن/المرحلة العمرية:

الوزن: كجم

الاسم:

العنوان:

التليفون:

البريد الاليكترونى:

الذى قام باستيفاء التقرير: الطبيبالصيدلىالتمريضالمريضأخرى

تاريخ التقرير: (يوم/شهر/سنة)

اسم المستحضر(الاسم التجارى و العلمى)

التركيز

الجرعة

طريقة التعاطى

يستخدم لعلاج

تاريخ بدء العلاج

تاريخ وقف العلاج

رقم التشغيلة

الوصف

تاريخ بدء الأثر

تاريخ انتهاء الأثر

 هل تم وقف العلاج بالأدوية المشتبه بها؟ نعملالا أعرف

لو نعم,

 هل توقف الأثر بعد وقف العلاج؟ نعملالا أعرف

 هل ظهر الأثر بعد اعادة العلاج؟ نعملا لا أعرف لم يعاد استخدام العلاج مرة أخرى

 كيف تم علاج الأثر؟:

 النتيجة: تعافىيتعافىلا يوجد تحسنلا أعلم

 هل كان الأثر خطيراٌ (بناءٌ على الأسباب التالية)؟ نعملا لا أعرف

 فى حالة الاجابة ﺑ (نعم ) برجاء اختيار السبب: تسبب فى الوفاة
مهدد للحياة
تسبب فى دخول المريض للمستشفى
تسبب فى اطالة مدة البقاء فى المستشفى
تسبب فى إعاقة دائمة
تسبب فى عيوب خلقية للأجنة
تطلب تدخل طبى أو جراحى لمنع حدوث إعاقة أو تلف دائم
أخرى

اسم المستحضر(الاسم التجارى و العلمى)

التركيز

الجرعة

طريقة التعاطى

يستخدم لعلاج

تاريخ بدء العلاج

تاريخ وقف العلاج

ملحوظات اخرى: